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Aug 02, 2023

UK Mini Mitral: Kein klarer Sieg für minimalinvasive MV-Reparatur

NEW ORLEANS, LA – Ein minimalinvasiver Ansatz zur Mitralklappenreparatur ist zur Verbesserung der körperlichen Funktion nach 12 Wochen nicht besser als eine herkömmliche Sternotomie, wie die britische Mini-Mitral-Studie herausgefunden hat. In

NEW ORLEANS, LA – Ein minimalinvasiver Ansatz zur Mitralklappenreparatur ist zur Verbesserung der körperlichen Funktion nach 12 Wochen nicht besser als eine herkömmliche Sternotomie, wie die britische Mini-Mitral-Studie herausgefunden hat. In fachmännischen Händen ist die Technik jedoch – die bei Chirurgen auf der ganzen Welt nach wie vor ein Nischenansatz bleibt – eindeutig eine sichere und wirksame Option zur Behebung einer degenerativen Mitralinsuffizienz und kann zu einer früheren Genesung führen.

Während die Studie ihren primären Endpunkt verfehlte – der minimalistische Ansatz war nicht besser als die Standard-Sternotomie zur Verbesserung der körperlichen Funktion und zur Rückkehr zum normalen Aktivitätsniveau 12 Wochen nach der Mitralklappenreparatur –, erholten sich Patienten, die über eine rechte Minithorakotomie behandelt wurden, tendenziell schneller und verbrachten weniger Zeit im Krankenhaus. Auch die Lebensqualitätswerte begünstigten diesen Ansatz zu allen Zeitpunkten leicht.

Diese Ergebnisse stehen im Zusammenhang mit hohen Reparaturraten, hervorragenden echokardiographischen Ergebnissen und niedrigen Raten klinischer Endpunkte bei beiden chirurgischen Ansätzen, berichtete Enoch Akowuah, MD (Newcastle University, England), hier auf dem American College of Cardiology/World Congress of Cardiology (ACC/WCC) Treffen 2023.

Die Studie bestätige, dass die minimal-invasive Mitralklappenreparatur eine sichere und wirksame Behandlung der degenerativen Mitralinsuffizienz sei, sagte er und fügte hinzu, dass „diese Ergebnisse Patienten und Klinikern Vertrauen geben und die weitere Einführung“ des Ansatzes unterstützen sollten.

Der beste Ansatz für die chirurgische Mitralklappenreparatur sei umstritten, sagte Akowuah. Obwohl Patienten oft den minimal-invasiven Ansatz bevorzugen, weil sie den Eindruck haben, dass die chirurgische Beeinträchtigung geringer ist und die Möglichkeit einer schnelleren Genesung besteht, bestehen weiterhin Fragen darüber, ob dieser sicher ist und Ergebnisse von gleicher Qualität wie herkömmliche Techniken liefert. In Großbritannien und anderswo werden etwa 80 % der chirurgischen Reparaturen mit einer Sternotomie und 10 bis 15 % mit einer rechten Minithorakotomie durchgeführt.

„In der klinischen Gemeinschaft besteht ein dringender Bedarf, zu entscheiden, welche Operation die beste ist, insbesondere da neue perkutane Strategien für die Behandlung der degenerativen Mitralinsuffizienz auftauchen“, sagte Akowuah.

Britischer Mini-Mitral-Test

In der britischen Mini-Mitral-Studie, die an 10 Standorten in England und Schottland durchgeführt wurde, wurde die minimalinvasive, thorakoskopisch gesteuerte Mitralklappenreparatur über eine rechte Minithorakotomie mit der Reparatur über eine konventionelle Sternotomie verglichen. Nach einer multidisziplinären Herzteam-Bewertung randomisierten die Forscher 330 Patienten (Durchschnittsalter 67 Jahre; 30 % Frauen), die für einen der beiden chirurgischen Ansätze in Frage kamen.

Die Eingriffe wurden von 28 Chirurgen durchgeführt, die aufgrund einer Vorgeschichte von mindestens 50 abgeschlossenen Operationen als Experten zertifiziert wurden. Alle Operationen umfassten eine intraoperative transösophageale Echokardiographie, wobei spezifische Reparaturtechniken dem Ermessen des Chirurgen überlassen blieben.

Die transthorakale Echokardiographie zu Studienbeginn zeigte, dass 92 % der Patienten eine schwere Mitralinsuffizienz, 96 % eine Mitralklappenpathologie vom Typ II, 65 % einen isolierten P2-Prolaps und 23 % einen Doppelflügelprolaps aufwiesen.

Im Durchschnitt erforderte der minimalinvasive Ansatz 11 Minuten mehr Aorta-Cross-Clamp-Zeit und 30 weitere Minuten kardiopulmonale Bypass-Zeit. Insgesamt dauerten die Eingriffe im Vergleich zur konventionellen Operation durchschnittlich 44 Minuten länger (durchschnittlich 228,73 vs. 184,34 Minuten).

Die körperliche Funktion gemäß der SF-36-Skala verbesserte sich im Mini-Arm nach 6 Wochen deutlich, im konventionellen Arm jedoch nicht, obwohl sich die Funktion nach 12 Wochen (dem primären Endpunkt) in beiden Gruppen in ähnlichem Ausmaß verbessert hatte. Die Ergebnisse verbesserten sich im Laufe eines Jahres der Nachbeobachtung weiter.

Die Forscher bewerteten auch das körperliche Aktivitätsniveau und die Schlafeffizienz mithilfe von Beschleunigungsmessern und stellten fest, dass Patienten, die mit einer minimalinvasiven Reparatur behandelt wurden, nach 6 Wochen mehr Zeit mit mäßiger bis starker Aktivität verbrachten; Nach 12 Wochen näherten sich die beiden Gruppen jedoch dieser Maßnahme an. Nach 12 Wochen gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich leichter körperlicher Aktivität, sitzender Zeit oder Schlafdauer, aber die Schlafeffizienz war im Miniarm deutlich besser.

Bei 95 % der Patienten in beiden Gruppen reduzierte sich der Grad der MR nach 12 Wochen durch eine Operation auf „keine“ oder „leicht“ und sank nach 52 Wochen auf 92 %. Die LV-Abmessungen und -Volumina wurden im Laufe eines Jahres reduziert, ohne dass es Unterschiede zwischen den Studienarmen gab.

Der minimalinvasive Ansatz war mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt (Median 5 vs. 6 Tage; P = 0,003) und einer größeren Wahrscheinlichkeit einer Entlassung innerhalb von 4 Tagen nach der Operation verbunden (33,1 % vs. 15,3 %; P < 0,001). Die durchschnittliche Anzahl der Tage am Leben und außerhalb des Krankenhauses war im Mini-Arm sowohl mit 30 Tagen (23,57 vs. 22,38) als auch mit 90 Tagen (82,70 vs. 80,52; P = 0,03) höher.

In der frühen Phase nach der Operation und während der Nachbeobachtungszeit von einem Jahr gab es niedrige Raten an Sicherheitsergebnissen, ohne Unterschiede zwischen den Studienarmen.

Wie sehr werden sich Techniken ändern?

Der Herzchirurg Aubrey Galloway, MD, Direktor des Mitralklappenreparaturprogramms an der NYU Langone Health in New York, sagte gegenüber TCTMD, dass diese Ergebnisse mit früheren monozentrischen Studien übereinstimmen, die ähnliche chirurgische Ergebnisse zwischen den beiden Ansätzen mit einigen potenziellen kurzfristigen Vorteilen zeigten der Genesung.

Er wies darauf hin, dass seine Gruppe zuvor Ergebnisse ihrer 10-jährigen Erfahrung mit minimalinvasiven Mitralreparaturen veröffentlicht hatte, die langfristige Ergebnisse zeigten, die denen der Sternotomie entsprachen.

Er räumte jedoch ein, dass die Erfahrung des Chirurgen bei der Einführung des minimalinvasiven Ansatzes von entscheidender Bedeutung sei. „Wenn Sie einen Chirurgen haben, der über die entsprechende Erfahrung verfügt, und wahrscheinlich sind es 50 oder mehr Fälle und wahrscheinlich eine bestimmte Zahl pro Jahr, sodass das gesamte Team da ist, dann ist es meiner Meinung nach sehr gut auf verschiedene Länder und die gesamten USA übertragbar.“ sagte Galloway. „Diese Studie hat gezeigt, dass es kurzfristig mit gleicher Sicherheit und gleicher Wirksamkeit erreichbar ist.“

Ob das ausreicht, um den Anteil der Mitralreparaturen, die über die rechte Minithorakotomie durchgeführt werden, zu erhöhen, sei schwer vorherzusagen, sagte er. Chirurgen zögern oft, ihre Vorgehensweise zu ändern, obwohl dies bei Chirurgen in der Ausbildung möglicherweise mehr Anklang finden könnte, vorausgesetzt, es gibt Mentoren, die ihnen die Technik beibringen, fügte er hinzu.

„Ich glaube nicht, dass es einen Drang zur Veränderung gibt, wenn man gute Ergebnisse erzielt und mit seinem Weg zufrieden ist, denn wenn es um langfristige Ergebnisse geht, ist das Beste, was man erreichen kann, wahrscheinlich gleichwertig“, sagt Galloway sagte. „Und darüber hinaus ist es die Erfahrung des Chirurgen, und wir wollen nicht, dass Chirurgen ohne Erfahrung schlechte Ergebnisse erzielen. Aber was dies zeigt, ist, dass Chirurgen, die über ausreichend Erfahrung verfügen, ebenso gute Ergebnisse mit vielleicht einigen kurzfristigen Vorteilen erzielen können.“

Todd Neale ist Associate News Editor für TCTMD und leitender medizinischer Journalist. Er begann seine Karriere als Journalist bei …

Akowuah E. Die britische Mini-Mitral-Studie: minimalinvasive thorakoskopisch geführte rechte Minithorakotomie im Vergleich zur konventionellen Sternotomie zur Mitralklappenreparatur: eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie. Präsentiert bei: ACC/WCC 2023. 5. März 2023. New Orleans, LA.

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